Tous les frais médicaux n’étant pas complètement remboursés par la sécurité sociale, bénéficier d’une mutuelle d’entreprise apparaît comme un avantage certain pour les salariés.
Petit tour d’horizon sur les obligations qui incombent aux entreprises à ce sujet
Ce que dit la loi
Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) au 1er janvier 2016, non seulement les employeurs doivent proposer à tous leurs salariés un contrat de mutuelle de santé, mais en plus, ils doivent le financer à hauteur de 50% du coût initial.
La loi dit ceci :
- L’employeur paie 50% du prix mensuel de ce contrat.
- Le contrat doit prévoir une base de garanties minimales appelée « panier de soins
- Une couverture doit être prévue pour tous les salariés de l’entreprise
- Le contrat doit être obligatoire
- Le contrat peut être responsable
Ces obligations sont disponibles ici.
Qu’est-ce-que le panier moyen ?
Le panier moyen est un ensemble de garanties minimales qui doivent figurer dans le contrat. Il doit respecter un cahier des charges.
- Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part de dépenses de santé restée à votre charge une fois que la sécurité sociale vous a remboursé.
- Le forfait journalier hospitalier
Il s’agit de la participation financière du patient aux coûts d’hébergement et d’entretien à la charge du patient dans le cadre d’une hospitalisation. Ce forfait n’est pas remboursé par la sécurité sociale d’où l’intérêt de la mutuelle.
- Les frais de prothèse dentaire et d’orthodontie à hauteur de 125% du tarif conventionnel
- Les frais d’optique
Un forfait sur 2 ans de 100 € minimum pour les verres simples et montures, 150 € minimum pour des verres simples, complexes et monture et 200 € pour les verres complexes et monture
Comment souscrire à une mutuelle ?
Vous pouvez souscrire à la mutuelle de votre entreprise via
- Une société d’assurance
- Une institution de prévoyance
- Auprès d’une mutuelle directement ou en passant par un agent général d’assurance, un courtier d’assurance ou une agence bancaire
La mise en place de cette mutuelle peut résulter
- D’un référendum
- D’un accord de branche ou d’entreprise
- D’une décision unilatérale de l’employeur
Des contrats responsables
Le concept de contrat responsable vient de la loi du 13 août 2004 portant sur la sécurité sociale et ne s’applique qu’aux mutuelles.
Les complémentaires santé responsables ont pour objectif de responsabiliser les assurés quant à leurs dépenses de santé. Elles sont conçues d’après un cahier des charges précis dicté par le gouvernement. Certains remboursements sont donc obligatoires, d’autres plafonnés ou encore interdits.
Plus de 90% des mutuelles sont responsables. Si ce n’est pas obligatoire, le législateur incite fortement les entreprises à proposer ce type de contrat grâce à des exonérations fiscales et sociales. Concrètement, cela se traduit par une exonération de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilité de déduire du revenu imposable sa part de cotisation à la mutuelle pour le salarié, une taxe à 7% sur le contrat d’assurance responsable au lieu de 14%.
Ce qui n’est pas pris en charge par les contrats responsables
Il y a des exclusions en matière de prise en charge pour les contrats responsables.
- La participation forfaitaire d’un euro dû par consultation et actes réalisés par un médecin
- Les dépassements d’honoraires des médecins libéraux si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, exception faite des gynécologues, ophtalmologues, des psychiatres (16-25 ans) et des stomatologues qui peuvent être consultés sans passer par un médecin.
- Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports en ambulance
La majoration de la participation de l’assuré quand il consulte un médecin libéral sans prescription de son médecin traitant
